BİZ KİMİZ

Tıbbi geçmiş

Tıbbi Tarih: Bir Ofisin Sorumluluğu

Elektronik dişçilik kayıtları, bilgisayarlı sistemler ve kağıt çizelgelerin tümü, onları eksiksiz, doğru ve savunulabilir kılmak için belirli temel unsurları içermelidir. Hasta kaydının en önemli yönlerinden biri, güncellenebilir bir tıbbi geçmişidir. Burada basitlik ve doğruluk için çabalıyoruz. Bir bütün olarak bir çizelgenin organize, doğru ve uygun hasta tedavisine uygun olması da zorunludur. Bir doktorun dediği gibi, "Doktorlar hastalara bakmak ister. Tıbbi kayıtların oluşturulmasında uzman olmak istemezler."

---

Bir hastanın tıbbi geçmişi neleri içermelidir?

Hangi tür sistemik koşulların diş sağlığını etkileyebileceği ve bunun tersi hakkında yeni bilgiler neredeyse her gün ortaya çıkıyor. Altı aylık bile tıbbi geçmiş formatları güncel olmayabilir. Kişiselleştirilmiş girişler önemlidir. Bireysel açıklamalara ve açıklamalara izin vermeyen bilgisayar sistemleri, not edilebilecek durum türlerini sınırlar. Önceden yazılmış şablonlar veya kes ve yapıştır işlevleri genellikle hastaya özel değildir. Bu nedenle, tıbbi geçmiş "makro" yapılmamalıdır. Tıbbi tarih formatı üzerine mevcut düşünceler şunu gösterir:

• Sistemik hastalıkları, alerjileri, anestetiklere verilen reaksiyonları, mevcut ilaçlar ve tedavileri, bitkisel takviyeleri, ameliyatları, yaralanmaları ve diyeti içermelidir.
• Hastanın hekimi ve telefon numarasını listelemeli ve hem hasta hem de diş hekimi tarafından imzalı ve tarih atılmalıdır. Bilgisayarlı sistemler, "yazılabilir" bir ekran veya başka bir tür mekanizma ile bu gereksinimi karşılamalıdır.
• Diş hekiminin takip görüşlerini listeleyen bir bölümü olmalıdır.
• Uygun aralıklarla güncellemeler gereklidir. Tüm güncellemeler hem hasta hem de diş hekimi tarafından imzalanmalı ve tarih atılmalıdır. Bir güncelleme, tıbbi geçmiş formunun bir parçası olabilir veya ilerleme notlarında basitçe not edilebilir. Herhangi bir değişikliği veya hiçbir değişiklik olmadığını yansıtmalıdır.
• Format proaktif olmalıdır. Diğer bir deyişle hasta, kendisi için hangi koşulların geçerli olduğunu evet veya hayır olarak belirtebilmelidir. Bu, hastanın yanlışlıkla bir durumu gözden kaçırmamasını sağlar.
• Önemli sağlık hususlarının göz ardı edilmemesi için tıbbi uyarı notasyonu, etiket, çıkartma veya dikkat çekmenin başka bir yoluna izin verecek bir format dahil edilmelidir.

---

Bir tıbbi geçmiş ne sıklıkla güncellenmelidir?

Yılda en az bir kez veya hastanın sağlıkta büyük bir değişiklik olduğunda güncelleme yapılmalıdır.

---

Tıbbi geçmişi kim doldurmalıdır?

• Ofisteki tüm hastaların belgelenmiş bir tıbbi geçmişi olmalıdır. Yetişkin hastalar kendi geçmişlerini tamamlayabilir ve küçük çocukların bir ebeveyni veya velisinin geçmişlerini tamamlaması gerekir. Tarih formları, randevularına getirmeleri için hastalara önceden postayla gönderilebilir, bilgisayar okuryazarı hastalar internetten formları indirebilir veya hastalar ofiste formları doldurabilir.
• Yöntem ne olursa olsun, hastalar bu öyküleri tamamlamak için sıklıkla yardıma ihtiyaç duyarlar. Geçmişin tüm bölümlerinin ele alındığından emin olmak tipik olarak dişhekimi asistanının görevidir. Diş hekiminin dikkatine sunulması gereken koşullar, kağıt üzerinde sarı renkle veya başka bir şekilde bilgisayar tarafından tanımlanabilir.

---

Tarih ne zaman tamamlanmalıdır?

Hastalar randevu öncesinde evde veya ofiste öykülerini tamamlayabilirler. Acil hastalar ayrıca tedaviden önce ayrıntılı bir geçmiş doldurmalıdır. Hastaları en az yılda bir kez veya genel sağlıklarında büyük bir değişiklik olduğunda hatırlayın.

---

Genel İlkeler

Hastaların muayenehane kayıtları:

• Çağdaş ve tarihli olun.
• Hastalarla bakımı ve tedavileri hakkında mümkün olan en kısa sürede ilgili sözlü iletişimleri kaydedin.
• Açık, gerçekçi, doğru ve kapsamlı olun.
• Diş hekimi veya bir hijyenist veya terapist gibi başka bir pratisyen tarafından imzalanmalıdır. Kayıtlarımız özel yapım yazılım sistemi kullanılarak tutulur. Yazılımın kendisi notları ekleyen veya düzenleyen kişinin kaydını tutar, ancak notu oluşturan / çizelgesini çizen kişinin ayrıntılarını da ekleriz.
• Bilgisayarda yapılmayan yerlerde, temiz, okunaklı ve mürekkeple yazılmış olun.
• Kesinlikle gerekli olanla sınırlı olun.
• Aşağılayıcı olmayın.
• Hastaların itibarını koruyun.
• Açıklamanın (Gizlilik Politikası ve Veri Koruma Politikasına bakın) sorun yaratmayacağı şekilde olun.

---

Tanı ve Planlanan Tedavinin Kaydedilmesi

Diş hekimi hasar, çürük, diş eti hastalığı veya yapılması gereken bir tedaviye ihtiyaç olduğunu gösteren başka bir sorunu teşhis ettiğinde, bu, özel bilgisayar yazılımı kullanılarak hemen kaydedilir. Tedavi ihtiyacı, hasta çizelgesine bir “planlı tedavi” maddesi eklenerek kaydedilir. Bilgisayar sistemi, planlanan tedavinin "kaydedildiği" tarihin ve kim tarafından (tedavi tamamlandıktan ve bu şekilde işaretlendikten sonra bile) bir kaydını tutar ve tutar. Ayrıca teşhis gerçeği ve tarihin ayrı bir kaydını tutarız.

---

Teşhisin nedenleri dişhekiminin tedavi ihtiyacının neden belirlendiğini belirtmek için "planlı tedavi" öğelerini düzenleyerek kaydedilebilir, ancak semptomları, teşhisi ve onayı kaydetmek için sıklıkla özel, ayrı kodlar kullanırız.

---

Görüntü veri tabanına bir bağlantı aynı zamanda ağız içi kamera görüntülerine ve röntgen sonuçlarına kolay erişim sağlar ve teşhisin nedenlerini daha da güçlendirir. Diş hekimi bulgularını hastaya açıklamalı ve hastaya danışarak hangi tedavinin yapılacağına karar vermelidir. Röntgen bulguları (raporlar) tabii ki çekilen her görüntü için yazılır. Ağız içi fotoğraflarda gösterilenlerle ilgili notlar, yalnızca bunun kesinlikle gerekli olduğu durumlarda yapılır, ancak fotoğrafların çekilip hastaya gösterilmesi notlara kaydedilir.

---

Hastalara, önerilen tedaviyi onaylayan (veya kabul edilen tedaviyi onaylayan tüm önerilen tedaviye devam etmemeye karar verdikleri durumlarda) yazılı bir tedavi planı sunulur. Bu, tedavi görüşüldüğünde randevuda kendilerine verilebilir veya daha sonra kendilerine gönderilebilir. Tedavi planına önerilen tedavilerle ilgili bilgi broşürleri eşlik eder.

---

Kontrol listesi

Aşağıdaki kontrol listesi, Dr. Tülin Ulu Sever Diş Muayenehanesine uygunluk için bir öz değerlendirme formu sağlar. kayıt tutma standartları.

1. Sağlık bilgilerinin gizliliği garantilidir
2. Yalnızca gerekli bilgiler toplanır
3. Bilgilerin neden toplandığına dair açıklama
4. Hasta veya temsilci, bilgilere erişilebileceğinin ve gerekirse düzeltilebileceğinin farkındadır.
5. Kayıtlar eksiksizdir ve şunları içerir:

• Kişisel bilgileri düzeltin
• Düzenli olarak güncellenen tıbbi geçmiş
• Geçmiş, gözlemler, teşhis ve tedavi
• Verilen tavsiye ve önerilen ancak hasta tarafından reddedilen herhangi bir tedavi
• Uygulanan tedavi
• Verilen veya reçete edilen ilaçlar, dozu, miktarı ve talimatları
• Alınan onaylar
• Bildirilen tedaviye olağandışı yanıtlar
• Tahminler veya ücret teklifleri

1. Kalıcı biçimde ve klinisyen tarafından tanımlanabilir girişler
2. Okunaklı, kısaltmalar standardı, kodlar kolayca ortak terimlere dönüştürülür
3. Zaman kaydedilmiş, güvenli ve güvenilir şekilde yedeklenmiş bilgisayar kayıtları ben.

• Depolama
• Güvenli
• En az 10 yıllık saklama süresi
• Kayıtların imha edilmesi hastaya teklif edilirse
• Hastanın isteklerine göre atın
• Gizliliği koruyarak elden çıkarın

1. Giriş

• Talepte bulunan kişinin kimliğini kontrol edin
• Bilgileri yalnızca hastaya veya temsilcisine verin
• Temsilci için yazılı makam
• Bilgi taleplerine 20 gün içinde cevap verin

1. Uygulamada gizlilik şikayetleriyle ilgilenmek üzere belirlenmiş kişi